סקירת עבודות מהעולם ותוכנית פעולה

מאז הגיח לעולם, לפני פחות משנה, וירוס הקורונה מאתגר את עולם הרפואה ללא הרף. יכולת העברה גבוהה מאדם לאדם ושרידות גבוהה יחסית של הווירוס על משטחים, מאפשרים הדבקה מאסיבית באוכלוסיית העולם ודילוג קל בין מדינות, יבשות ועמים. היום ברור שאין חסינות לאוכלוסיות מפני הווירוס שהדביק עד כה מיליוני בני אדם ברחבי העולם והותיר מאות אלפי חללים.

מנקודת מבט רפואית, האתגרים הם במספר מימדים. בהיעדר חיסון, האוכלוסיות חשופות ונדמה שהכלי החשוב ביותר למניעת התפשטות החולי הוא הריחוק החברתי, עד כדי סגר של בני האדם בביתם, גם במחיר של פגיעה אנושה בכלכלת המדינות ובכלכלה העולמית כולה.

אחד המימדים הרפואיים, שלדעתי מקבל פחות התייחסות, הוא המשמעות הבריאותית בתקופת הזמן שלאחר ההחלמה מהזיהום הוויראלי החריף. ידוע כבר שמעבר לפגיעה בדרכי הנשימה, קיימת פגיעה נוספת באיברים רבים בגוף וקיימים סיבוכים ארוכי טווח, שעשויים לגרום לנכות, ובמקרים רבים, גם למוות של המחלימים מהנגיף. הנושא מקבל לדעתי התייחסות מועטה יחסית מכיוון שהנתונים נאספים מדי יום והלמידה היא 'תוך כדי תנועה', ומכיוון שמערכות הבריאות ברחבי העולם עומדות בפני שטף יומי ובלתי פוסק של מטופלים מאושפזים, מונשמים, גוססים ומתים, ואינה מתפנה לבניית תוכנית עבודה מסודרת להתמודדות עם סיבוכים ארוכי הטווח.

במסמך זה, אני מבקש לבצע סקירה של עיקרי הפרסומים הקיימים בנושא, ולהציע תוכנית עבודה של בדיקות וטיפולים שמטרתה אבחון מוקדם של סיבוכים, אם קיימים, וכן טיפול יזום על מנת למנוע נכות ותמותה.

כמו כן, אציין כי הדיווחים מרחבי העולם מעידים שאין קורלציה בין חומרת המחלה בשלב החריף, לבין חומרת הסיבוכים המאוחרים. המשמעות היא שגם מחלה עם תסמינים קלים יחסית בשלב החולי החריף, עשויה לגרום לסיבוכים ארוכי טווח קשים ומשמעותיים.

"אנו רואים אנשים רבים המדווחים על תשישות ארוכת טווח, כאבי ראש, סחרחורות, ירידה קוגניטיבית, נשירת שיער, תסמינים לבביים, ירידה ביכולת הגופנית, ואני חושב שנגלה שחלק גדול מהסימפטומים נגרם על ידי נזק ויראלי ברמת התאים והרקמות. אנחנו נראה עם הזמן יותר ויותר נזקים ארוכי טווח. עלינו להשקיע בללמוד אותם על מנת להציע דרך לטפל."

  (Dr. Poland, Myoclinic)

סקירת עבודות ופרסומים (יולי-ספטמבר 2020):

  1. לב וכלי דם: ידוע כי הוירוס עשוי לגרום נזק על ידי אפקט דלקתי לרקמת הלב- 'מיוקרדיטיס' ולמעטפת הלב- 'פריקרדיטיס'. דלקות אלה עשויות להסביר סימפטומים ארוכי טווח המדווחים על ידי מחלימים כגון- קוצר נשימה, פלפיטציות וכאבים בחזה.  הסיכון לנזק לבבי אינו מוגבל לאוכלוסייה המבוגרת ומקרים דווחו גם בקרב צעירים אתלטיים.  המשמעות ארוכת הטווח של נזקים אלה אינה ידועה. ייתכן שאף תגרום לכשל לבבי כרוני בעתיד. (16.9.2020 CDC Center of disease control and prevention )

במחקר שפורסם על ידי מגזין JAMA CARDIOLOGY- 78,  מתוך 100 מחלימי קורונה סבלו מפגיעה בשריר הלב, רובם דלקת של רקמת הלב,  שהוכחה על ידי בדיקות הדמיה שנעשו 10 שבועות לאחר ההחלמה. רוב המטופלים היו בריאים לפני כן.

יתר לחץ דם– דווח על ידי מטופלים שהחלימו מקורונה, חלקם לא סבלו מכך בעבר. ייתכן שהסיבה היא נזק לכלי הדם ולרקמת הלב. (science)

  1. ריאות – הזיהום הויראלי עשוי לגרום לדלקת ריאות, מצב שעשוי להוביל לכשל נשימתי, צורך בהנשמה ואף למוות. ידוע כי לאחר החלמה, במקרים רבים ,נותרת רקמת צלקת בריאות, העשויה לגרום לסימפטומים נשימתיים בעתיד. (Myoclinic)
  2. מערכת העצבים – גם בקרב חולים צעירים יחסית, זיהום הקורונה עשוי לגרום לשבץ מוחי, ופרכוסים. הנזק נגרם ככל הנראה ממצב של קרישיות יתר בדם- יצירה של קרישי דם קטנים החוסמים כלי דם במוח וגורמים לנזק איסכמי. כמו כן להגביר את הסיכון למחלת הפרקינסון ואלצהיימר. (Myoclinic)
  3. תסמינים נפשיים – במספר מחלימים התפתחו תסמונת פוסט טראומה, תסמונת התשישות הכרונית שביטויה תשישות המחמירה בביצוע מאמצים גופניים או מחשבתיים ואינה משתפרת במנוחה, ודיכאון.(Myoclinic)

תוכנית עבודה

עקרונות מנחים:
  1. אבחון מוקדם של סיבוכים ארוכי טווח, וטיפול בהתאם,  עשוי להקטין את הנזק הפוטנציאלי, להקטין סיכון לתמותה נלווית ולשפר את איכות חיי המטופלים.
  2. לאור העבודות שהוצגו, יש להתייחס במלוא הרצינות לתסמינים שמופיעים לאחר החלמה מהזיהום הוויראלי החריף ולא להתייחס אליהם כלאחר יד.  
  3. התוכנית כוללת ביצוע בדיקות הדמיה שאינן פולשניות ואינן מסכנות את המטופלים.
  4. טיפולים יוענקו בהתאם לאינדיקציה ברורה, בדרך המקובלת ובתיאום עם הרופא המטפל.
  5. התוכנית מיועדת לחולי קורונה ותתחיל מיד לאחר קבלת בדיקת קורונה שלילית.
שלבים:

שלב ההערכה הראשונית- קבלת ייעוץ רפואי מקיף הכולל ניתוח גורמי סיכון לסיבוכים מנגיף הקורונה כגון- השמנת יתר, מחלות לב וכלי דם, יתר לחץ דם, זיהומים נלווים, דיכוי חיסוני ועוד. בנוסף בדיקה גופנית מלאה לאיתור תסמינים של אי ספיקת לב, נזק לכלי דם, נזק נשימתי או נזק למערכת העצבים, הערכה נוירולוגית וקוגניטיבית מלאה, הערכת מצב תפקודי ונפשי.

שלב ההדמיה- ייעשה לאורך תקופה של כשישה חודשים לאחר ההחלמה

  • בדיקת אק"ג בשלב הייעוץ הראשוני ואז מדי חודש במרפאה. בדיקת הולטר לב, בהתאם לתסמינים.
  • המלצה גורפת לביצוע אקו לב שלושה חודשים וחצי שנה לאחר ההחלמה. הערכת מקטע פליטה, תפקוד מסתמים, הערכת תפקוד סיסטולי ודיאסטולי של הלב.
  • בדיקות דם מקיפות הכוללות ספירת דם להערכת תפקוד מח העצם, שקילת אפשרות למשטח דם, כימיה הכוללת תפקודי כבד ותפקודי כליות, אנמיוגרם מלא, תפקודי קרישה, שקיעת דם והערכת מדדי דלקת. בדיקת שתן כהשלמה לתפקודי כליות.
  • בדיקת תפקודי ריאות כולל ספירומטריה כשלושה חודשים לאחר ההחלמה.
  • הערכה קוגנטיבית ונפשית בשלב הייעוץ הראשוני ואז כל שלושה חודשים במרפאה.
  • בדיקת לחץ דם בשלב הייעוץ הראשוני ואז מדי חודש במרפאה.

שלב הטיפול:

  • טיפולים בהתאם לממצאים בשלב ההערכה וההדמיה, כמקובל.
  • אבחון ואיזון גורמי סיכון כחלק ממניעת מחלות כוללת.

 

מסקנה:

רוב בני האדם מחלימים מהשלב החריף של המחלה בנגיף הקורונה. אך ידוע שבחלק מהחולים הנגיף מותיר נזקים משמעותיים לרקמות, חלקם עם משמעות ארוכת טווח.

אבחון מוקדם של החולי הנלווה וטיפול בהתאם, עשוי לשנות את המהלך הכולל של המחלה לטובת המטופלים.